1.Datos personales (obligatorio)

Nombre	Primer Apellido	Segundo Apellido	Nº de Identificación:

 

 

Sexo:

Hombre

Mujer

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa

/         /

 

Estado civil:

soltero/a

casado/a

separado/a

divorciado/a o viudo/a

 

Nº de menores a tu cargo:

Nombre y apellidos de los/as menores y fecha de nacimiento:

 

 

Nivel de estudios (opcional)	Ocupación (opcional)

 

2.Datos de contacto

2.1.Dirección (obligatorio)

Calle, Av. Pz… número, escalera, puerta, C.P.

Localidad		Provincial

 

2.2.Teléfono/s de contacto (obligatorio uno de ellos)

Fijo

Móvil

Email en MAYÚSCULAS

 

3.Forma de Pago (obligatorio)

24€ de Cuota socio/a ANUAL:

Efectivo

Ingreso en cuenta bancaria

 

CAJA MADRID: 2038 / 0603 / 26 / 6004950903

 

En  Madrid  a___ de _______________ de  201_

Firma del o la solicitante:

 

 

Acepto el tratamiento de mis datos de acuerdo con la Política de Privacidad .En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su normativa de desarrollo, le informamos que los datos que nos facilita por medio del presente formulario, junto a los que sean obtenidos por razón de las relaciones que mantenga con la Asociación ASMS (Asociación Solidaridad con Madres Solteras), en su condición de Socio/a de la misma, serán incorporados al fichero de SOCIAS titularidad de ASMS, con domicilio en Madrid, para su tratamiento con la finalidad de gestionar su alta como Socio/a de ASMS. Todos los campos que aparecen señalados como OBLIGATORIO en el presente formulario serán de obligada cumplimentación, de tal modo que la omisión de alguno de ellos podrá comportar la imposibilidad de que podamos atender su solicitud de alta como socio/a. Por otro lado, mediante la cumplimentación del presente formulario usted otorga su consentimiento expreso para que sus datos puedan ser tratados por ASMS para remitirle información sobre sus actividades e iniciativas, por vía postal, correo electrónico, o cualquier otro medio de comunicación electrónica equivalente. En este sentido, podrá oponerse en todo caso a que sus datos sean tratados con esta finalidad, mediante el envío de un correo electrónico a la siguiente dirección info@madresolteras.org o usando los medios específicos que se reconozcan en las propias comunicaciones. Le rogamos que nos comunique inmediatamente cualquier modificación de sus datos a fin de que la información contenida en nuestros ficheros esté en todo momento actualizada y no contenga errores. En este sentido, usted manifiesta que la información y los datos que nos ha facilitado son exactos, actuales y veraces. Usted podrá ejercitar en cualquier momento su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, en los términos previstos legalmente, dirigiéndose a la dirección anteriormente señalada, y acompañando copia de un documento oficial que acredite su identidad.